BG | EN | RU |
Форма рапорта о неблагоприятной лекарственной реакции
Указания насчет заполнения формы

Не раздумывайте, послать ли сообщение, даже в случае, если не располагаете всеми необходимыми данными для заполнения формуляра!

Это доверительный документ! 

Информация, полученная на основе Ваших сообщений, обрабатывается при строгом соблюдении принципа конфиденциальности.  Идентичность пациента не раскрывается никогда.

Просим Вас при помощи этого формуляра сообщать обо всех подозреваемых НЛР, замеченных при употреблении лекарственных продуктов фирмы «Софарма» АО.

Мы с благодарностью примем любые сообщения, посланные нам врачами, стоматологами, фармацевтами и другими медицинскими специалистами. Пациенты, которые считают, что у них появились нежеланные реакции на предписанные им лекарства, могут сообщить об этом при помощи своего лечащего врача.

Сообщение по поводу лекарственной реакции следует доложить в рамках 24 часов, считая с момента его получения, по:

Телефон: +359 2 8177 413;
Факс: (02) 9743759;
E-mail: safety@sopharma.bg

Data about the patient:
Sex:
Date of birth:
Month:
Year:
Age:

Information on the suspect medicine
Suspect medicine 1 (trade name):
  *
Pharmaceutical form:
Dose, frequency and route of administration:

Start of treatment
Day:
Month:
Year:

End of treatment
Day:
Month:
Year:
Indications (reason for use):
Was administration of the suspect medicine discontinued?:
Did the patient use the suspect medicine before:
Suspect medicine 2 (trade name):
Pharmaceutical form:
Dose, frequency and route of administration:

Start of treatment
Day:
Month:
Year:

Start of treatment
Day:
Month:
Year:
Indications (reason for use):
Was administration of the suspect medicine discontinued?:
Did the patient use the suspect medicine before:

Concomitant medicines administered at the same time
Medicinal product:
Pharmaceutical form:
Dose, frequency and route of administration:
Indication for use:

Medicinal product 2:
Pharmaceutical form 2:
Dose, frequency and route of administration 2:
Indication for use 2:
Medicinal product 3:
Pharmaceutical form 3:
Dose, frequency and route of administration 3:
Indication for use 3:

Adverse drug reaction
Indication for use 3:

Start date
Day:
Month:
Year:

End date
Day:
Month:
Year:
# Outcome from the adverse reaction:
# Relationship between the suspect drug administration and the adverse reaction:
Additional information ( concomitant diseases, allergies, tests):

Did the adverse reaction cause:
Hospitalization or prolongation of hospitalization?:
Life-threatening condition?:
Persistant or significant disability?:
Surgical or medical intervention to prevent any of the above consequences?:
Congenital anomaly or birth defect?:
Did the patient die?:

Information about the person reporting the adverse reaction
Health professional:
  *
Name and surname:
Address:
Profession:
Contact phone number:
Email:

Изпратено ли е съобщение до ИАЛ?:
* Required field