Софарма АД - производител на висококачествени лекарствени продукти

Форма за докладване на нежелана лекарствена реакция

Указания за попълване на формата

Не се колебайте да изпратите съобщение, дори когато не разполагате с всички
необходими данни за попълване на формуляра!

Този документ е поверителен! Информацията от Вашите съобщения се обработва при строго спазване на принципа за конфиденциалност. Идентичността на пациента не се разкрива никога.

Моля чрез този формуляр съобщавайте всички подозирани НЛР, наблюдавани при употреба на лекарствени продукти на фирмата „Софарма АД”.

С благодарност ще приемем всички съобщения, изпратени от лекари, стоматолози, фармацевти и други медицински специалисти. Пациентите, които смятат, че при тях са се появили нежелани реакции от предписаните им лекарства, могат
да съобщят за това чрез лекуващия лекар.

Тел.: (02) 817 74 13
Факс: (02) 974 37 59
Ел. поща: safety@sopharma.bg

	Инициали на пациента:
	Пол:
	Дата на раждане:
	Възраст:
		Данни за заподозряното лекарство
	Подозиран лекарствен продукт 1 (име):
	Лекарствена форма:
	Доза, честота на приемане, начин на приложение:
	Начало на лечението:
	Край на лечението:
	Показания (Причина за приемане на лекарството):
	Преустановен ли е приемът ?:
	Ползвал ли го е преди това пациентът ?:
		Други лекарствени продукти, приемани по същото време
	Подозиран лекарствен продукт 2:
	Лекарствена форма:
	Доза, честота на приемане, начин на приложение:
	Начална дата:
	Край на лечението:
	Показания (Причина за приемане на лекарството):
	Преустановен ли е приемът ?:
	Ползвал ли е пациентът подоз. лекарство преди ?:
	Име на лекарствения продукт:
	Лекарствена форма:
	Доза, честота на приемане, начин на приложение:
	Показания:
	Име на лекарствения продукт 2:
	Лекарствена форма 2:
	Доза, честота на приемане, начин на приложение 2:
	Показания 2:
	Име на лекарствения продукт 3:
	Лекарствена форма 3:
	Доза, честота на приемане, начин на приложение 3:
	Показания 3:
		Нежелана лекарствена реакция
	Описание:
	Начална дата:
	Крайна дата:
	Изход от нежеланата реакция:
	Връзка м-у заподозряното лекарство и нежел. ракция:
		Довела ли е нежеланата реакция до
	Постъпване в болница/удължаване на престой?:
	Животозастрашаващо състояние?:
	Постоянна и значителна инвалидизация?:
	Интервенция, за да се предотвратят последиците?:
	Наследствена аномалия или дефект при раждане?:
	Починал ли е пациентът?:
		Данни за лицето, даващо информация
	Медицински специалист:
	Име и фамилия:
	Адрес:
	Професия:
	Телефон за контакт:
	Електронна поща:
	Изпратено ли е съобщение до ИАЛ?:

Продукти

На вниманието на мед. специалисти